ביטוח סיעודי פרטי לעומת גמלת ביטוח לאומי
על פי החוק במדינת ישראל (המעודכן לשנת 2018), קיימות מספק דרגות זכאות לקבלת גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי. לצד הזכות הזו, לאדם בישראל קיימת הזכות לבטח עצמו בביטוח סיעוד פרטי המהווה למעשה עסקת ביטוח ככל העסקאות, הכוללת פוליסה, מימון עצמי וכמובן, פירוט של תנאים לקבלת הקצבה או המימון במצב בו אדם חלילה מאופיין במצב בריאותי סיעודי.
בשני סוגי הביטוחים, קבלת גמלת סיעוד תלויה בעיקר ברמת התלות של האדם בסביבתו (עמידה ב"מבחן תלות"), כלומר במידה בה הוא זקוק לסיוע מצד הסביבה עבור ביצוע פעולות בסיסיות בחיי היומיום.
צילום: shouter stock
פוליסת ביטוח סיעודי פרטי
קיימים שני סוגים של ביטוח סיעודי בשוק הפרטי: ביטוח סיעודי קבוצתי הנרכש דרך החברות בקופת החולים וביטוח סיעודי פרטי לחלוטין. הביטוח הסיעודי הניתן דרך קופות החולים נעשה במסגרת הסכם של חברות הביטוח עם כל קופת חולים בנפרד וכן, הוא כולל תנאים וסוגי תשלום קבועים שלא ניתנים לשינוי.
ביטוח סיעוד פרטי הנרכש עצמאית על ידי האדם, יכלול לרוב אפשרויות רבות יותר של פוליסות סיעוד, שמבניהן יכול המבוטח לבחור את המתאימה לו ביותר. כל פוליסה מכילה תנאים שונים, הגדרות שונות לגבי מצבי זכאות ועוד.
באשר למימוש הזכאות, במרבית החברות נדרש האדם לספק לחברת הביטוח מסמכי תביעה לצד פירוט מסוים על מצבו הרפואי. קבלת גמלת סיעוד איננה תמיד פשוטה, ולכן מומלץ לשים לב לכמה עניינים עיקריים לפני החתימה על הפוליסה:
באופן כללי, מומלץ לקבל חוות דעת מקצועית על כל עסקה שמוצעת לכם מטעם חברת הביטוח, מטעם עו"ד או חברה המתמחה בתחום, בעיקר משום שבמרבית הפוליסות קיימות "אותיות קטנות", ניסוחים מעורפלים או תנאים שאינם מטיבים בהכרח עם הלקוח.
עוד בעת החתימה על פוליסת הביטוח, יש לצרף לחברה מידע ומסמכים אודות מצב בריאותכם הנוכחי, שכן חברות ביטוח רבות נוטות לדחות תביעות סיעוד עקב אי מסירת מידע על מצבו הרפואי של האדם.
במידת הצורך, רצוי להיעזר בגורם משפטי שיוכל לנהל עבורכם משא ומתן ענייני ומנומק מול חברת הביטוח.
גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי
כל תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה זכאי לגמלת סיעוד בהתאם לעמידה בתנאים מסוימים, לרבות עמידה במבחן תלות, עמידה במבחן הכנסות, אי קבלת גמלאות מסוגים מסוימים ועוד. בדומה למימוש הזכות מול חברות הביטוח, גם מימוש הזכות מול ביטוח לאומי מחייבת הגשת מסמכי תביעה בצירוף מסמכים רפואיים מסוימים ושאר פרטים על מבקש הגמלה ולאחד מסניפי ביטוח לאומי.
במידה והאדם נמצא כעומד בתנאי הזכאות הבסיסיים, מעריך מטעם ביטוח לאומי יגיע לביתו של האדם כי לבצע בדיקת תלות (אולם קיימים מקרים מסוימים בהם האדם יוכל לקבל גמלה רק על סמך מסמכים רפואיים). בשלבים שלאחר מכן, ייעשה חישוב הניקוד על ידי פקיד תביעות, תתבצע קביעת רמת גמלת סיעוד ויקבע לאדם סל השירותים המגיע לו בהתאם. ערעור על הקביעה ניתן לבצע לאחר 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה על ההחלטה.
לסיכום, חשוב לדעת כי רכישת ביטוח סיעוד פרטי היא מאוד שכיחה בציבור הישראלי ולכן, קיימים מוצרים ביטוחיים רבים המוצעים לציבור בתחום. עם זאת, מומלץ להיוועץ עם חברה מקצועית בטרם בחירת הפוליסה, שכן בחירה משוכלת כזו יכולה לחסוך לאדם כאב ראש ועוגמת נפש רבה בעתיד.