לא קל: כיצד ניתן להגביר את הסיכויים לקבל קצבת סיעוד?
לא קל: כיצד ניתן להגביר את הסיכויים לקבל קצבת סיעוד?
האם שנת 2025 תאיר פנים לישראלים הסיעודיים? לקראת תחילת השנה האזרחית החדשה ותקציבה, סימני השאלה עדיין רבים על סימני הקריאה. יש שצופים כי יהיה זה תקציב חברתי ושוויוני, ויש שיאמרו כי תקציב זה יפגע עוד יותר במי שגם כך כבר מתקשה להתמודד עם המציאות הכלכלית הקיימת - מעמד הביניים והשכבות החלשות - ביניהם גם נמצאים רבים מהישראלים הסיעודיים. אם לא די בכך, גמלאים ישראלים רבים טוענים שהם זקוקים לסיוע סיעודי מהמדינה וכי הם מתקשים לקבלו. מדוע? וכיצד יכול מבוטח לשפר את סיכוייו לקבל קצבת סיעוד?
עקרונית, ביטוח לאומי אכן מעניק שלל זכויות לגמלאים המתקשים להתמודד עם אתגרי היום-יום. אך הבירוקרטיה ועודף הנהלים עלולים לגרום לרבים מהם שלא למצות עד תום את מלוא הזכויות הרפואיות להן הם עשויים להיות זכאים - קצבת סיעוד בכלל זה. חשוב לדעת כי על אף הקשיים, אפשר להתמודד עם הבירוקרטיה של ביטוח לאומי ולקבל עוד מהזכויות שמגיעות לך, ואולי אף את כולן. ניתן לעשות זאת באמצעות הבנת ההליך הבירוקרטי, עקשנות ואורך רוח, ולעיתים אף על ידי היעזרות בגורם חיצוני.
כאמור, עוד לפני שצוללים לתוך הליך דרישת קצבת סיעוד, חשוב להבין מה הסיכוי שלכם (או של יקיריכם) לקבל את הקצבה בפועל. זאת משום שביטוח לאומי מציב סטנדרטים בסיסיים להכרה באדם סיעודי, שבלי עמידה בהם, המוסד כלל לא ישקול את דרישת המבוטח. אלו הן דרישות הסף של ביטוח לאומי:
התובע הינו בגמלאות.
התובע מתגורר בקהילה.
התובע נזקק לסיוע מתמשך בביצוע חמש הפעולות הבסיסיות על פי הגדרת ביטוח לאומי: הלבשה, רחצה, התניידות, אכילה וטיפול בהפרשות.
אם הגמלאי אכן עומד בתנאים אלה, הוא יכול להגיש בקשה לקבלת קצבת סיעוד, וזאת באמצעות טופס ב.ל 2600 למוסד לביטוח לאומי. יש לצרף לטופס מספר מסמכים: סיכום מידע רפואי מהרופא המטפל, סיכומי אשפוזים וטיפולים משלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה, ואישורי הכנסות של המבוטח ובןבת זוגו עבור שלושה מתוך ארבעת החודשים שקדמו להגשת התביעה.
שימו לב כי ייתכן וביטוח לאומי ידרוש מכם עוד מסמכים בנוסף לאלו שצוינו כאן, וכי ישנה תקרת הכנסות המאפשרת קבלת קצבת סיעוד. ומי שעובר אותה, לא יוכל לקבלה. יש להתעדכן עם המוסד לביטוח לאומי כדי לגלות מהי התקרה העדכנית ביותר.
לאחר מכן, מגיע שלב מבחן ה-ADL. אם 'עבר' המבוטח את שלב המסמכים, ביטוח לאומי יבדוק את רמת הקושי של המבוטח בביצוע חמשת הפעולות הבסיסיות, ועל סמך כך יחליט מה גובה הסיוע הסיעודי שמגיע לו. מבחן זה עשוי להיערך טלפונית, אך במקרים מסוימים, ביטוח לאומי ישלח נציג מטעמו כדי לבחון את ביצועי המבוטח מגוף ראשון. למרבה הצער, תביעות רבות לקצבת סיעוד נופלות בשלב מבחן ה-ADL.
הסיבה שכה רבים מבקשים עזרה במיצוי זכויותיהם
אם אכן תביעתכם נדחתה, או שקיבלתם פחות ממה שאתם חושבים שמגיע לכם, אתם יכולים להגיש ערר למוסד לביטוח לאומי. אך לפני שאתם מגיעים לוועדת הערר, חשוב להתכונן מכמה בחינות. יש להכין מסמכים וטיעונים חדשים המחזקים את טענתכם ולא הוצגו לביטוח לאומי לפני כן. זאת נקודה שיש להדגיש משום שעררים רבים על קצבת סיעוד נדחים כי התובע מגיע לערר עם אותם טיעונים ומסמכים בהם השתמש על מנת לדרוש את הקצבה מלכתחילה.
אם זה לא מספיק, מערערים רבים מגיעים לוועדות מעט לחוצים - וניתן להבין זאת - אבל לחץ זה עלול לגרום להם להיות פחות רהוטים או אף לשכוח להציג את הטיעונים שלהם או את המסמכים הנחוצים. ופה נכנסות לתמונה גם חברות למיצוי זכויות רפואיות.
חברות כאלה מסייעות לאנשים בעלי צרכים סיעודיים (ולא רק) למצות את מירב הזכויות הרפואיות המגיעות להם ממוסדות המדינה וחברות הביטוח. הן עוזרות למבקש הגמלה לבנות תיק רפואי מוצק, במילוי טפסים והגשת בקשות, בהכנה למבחנים כמו מבחן ה-ADL וגם לוועדות רפואיות. לאור הקושי המתמשך של תובעי הקצבאות להתמודד עם הוועדות הרפואיות בביטוח לאומי, לא פלא שישראלים כה רבים מבקשים להסתייע בשירותיהן של חברות מיצוי זכויות רפואיות בבואם לדרוש, בין השאר, קצבת סיעוד.
ומה יהיה בעתיד?
המציאות המצערת היא שגם אם גמלאים מרוצים היום מרמת הסיוע הסיעודי שהם מקבלים, אין ערובה לכך שהמצב יישאר כך בעוד כמה שנים. עם העלייה בגיל, רבים מהם זקוקים לעוד סיוע, מה שמחייב אותם - או את באי כוחם - לפנות שוב לביטוח הלאומי בבקשה לשדרוג הקצבה. הדבר כרוך בהגשת מסמכים נוספים, התמודדות עם בירוקרטיה ולעיתים קרובות גם תסכול. לא פלא, אם כן, שישראלים רבים בוחרים להיעזר בחברות למיצוי זכויות רפואיות ולא להתמודד לבד מול ביטוח לאומי.
